“藥物不良反應(yīng)是兒童用藥中揮之不去的陰影。”
作者丨小魚(yú)魚(yú)
來(lái)源 | 醫(yī)學(xué)界兒科頻道
圖中的小女孩名叫浠諾，三年前的一場(chǎng)高燒中，由于用藥不當(dāng)，已經(jīng)喃喃學(xué)語(yǔ)的她陷入了無(wú)聲的世界。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年像浠諾這樣因?yàn)橛盟幉划?dāng)致聾的兒童約有三萬(wàn)名，兒童用藥安全問(wèn)題不僅牽動(dòng)著萬(wàn)千家長(zhǎng)的心，也是全社會(huì)共同面臨的公共衛(wèi)生問(wèn)題。
（圖片來(lái)源：央視網(wǎng)）
在央視記者對(duì)浠諾媽媽的采訪中，小編特別留意了這樣一段對(duì)話：
三年前，小浠諾發(fā)燒后，媽媽先后帶著她去了村醫(yī)務(wù)室、縣醫(yī)院，開(kāi)了消炎藥和咳嗽藥。
浠諾媽媽 周艷俠：在我們農(nóng)村那邊，沒(méi)有說(shuō)問(wèn)這個(gè)藥是什么成分，我們也不懂。
記者：所以到現(xiàn)在也不知道孩子到底是因?yàn)榉昧四膫�(gè)藥造成了這個(gè)聽(tīng)力的損傷，神經(jīng)的損傷。
浠諾媽媽 周艷俠：對(duì)，當(dāng)時(shí)用了好多藥，當(dāng)時(shí)用了大概有四五樣、五六樣差不多，然后她那個(gè)是掰多少，因?yàn)樗幤L(zhǎng)的都差不多。
（來(lái)源：央視網(wǎng)）
這段對(duì)話只有短短不到200字，信息量卻足夠大，從中可以引申出三點(diǎn)值得深究的關(guān)鍵性問(wèn)題：
如此嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，“消炎和咳嗽藥”是否為“罪魁禍?zhǔn)住保?/SPAN>
頂級(jí)醫(yī)學(xué)雜志JAMA的一項(xiàng)研究為解釋上述問(wèn)題帶來(lái)一些提示。
研究者調(diào)查了2013-2014年，全美50多家醫(yī)院急診科發(fā)生的藥物不良反應(yīng)（ADR）事件，研究共納入了近6000名兒童患者。調(diào)查顯示，對(duì)于0-5歲的患兒，抗生素是引起ADR最為主要的原因（56.4%），其次為疫苗因素（19.5%）；而對(duì)于6-19歲的患兒，抗生素還是引起ADR的最重要因素（31.8%），其次為抗精神病藥物（4.5%），而疫苗不再是引起ADR的重要因素（3.7%），以上結(jié)果均提示，抗生素類(lèi)藥物是引起兒童藥物不良反應(yīng)最主要的原因。
根據(jù)以上結(jié)果，研究者進(jìn)一步“順藤摸瓜”：到底哪些藥物最有可能引發(fā)兒童ADR？
研究結(jié)果證實(shí)，對(duì)于19歲以下的兒童，在15種最易引起兒童ADR的藥物中，抗生素藥物占據(jù)了其中8種，包括阿莫西林、阿奇霉素、阿莫西林-克拉維酸、頭孢地尼等，其中阿莫西林引起的ADR事件高達(dá)21.5%。
抗生素濫用引發(fā)的兒童藥物不良反應(yīng)有哪些？什么藥物最有可能是小浠諾致聾的“元兇”？
抗生素所致的嚴(yán)重ADR事件主要包括過(guò)敏性休克、耳毒性、肝腎等臟器損害、益生菌群破壞四個(gè)方面。
過(guò)敏性休克
過(guò)敏性休克是一種可危及生命的、全身速發(fā)型嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，常表現(xiàn)為多系統(tǒng)癥狀，包括皮膚、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)喪失、暈厥等癥狀，進(jìn)而危及生命。有研究顯示，是否發(fā)生藥物過(guò)敏與機(jī)體因素密切相關(guān)，親代有過(guò)敏史者，藥物過(guò)敏的發(fā)生率顯著高于親代無(wú)過(guò)敏史者。對(duì)于高敏體質(zhì)患兒，用藥時(shí)應(yīng)密切觀察，如出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)立即停藥，及時(shí)處理。
耳毒性
至今已有18類(lèi)100多種藥物被證實(shí)對(duì)聽(tīng)力有影響，每一類(lèi)致聾藥物機(jī)理不盡相同，有些藥物導(dǎo)致的耳聾是可逆的，有些則可造成聽(tīng)力永久性損害。在眾多抗生素藥物中，氨基糖苷類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、糖肽類(lèi)等均有可能引起兒童可逆性或不可恢復(fù)的聽(tīng)力損傷。而在我國(guó)，氨基糖苷類(lèi)抗生素誤用或?yàn)E用致聾位于國(guó)內(nèi)藥物致聾的首位，是最重要、最常見(jiàn)的藥物致聾原因，并逐漸發(fā)展成為導(dǎo)致新生兒先天和后天性耳聾以及成人耳聾的各種致聾因素之首，代表藥物包括鏈霉素、慶大霉素等。
肝腎等臟器損害
抗生素類(lèi)藥物所致的肝臟損害約占ADR的24%-26%，依托紅霉素可引起亞急性肝細(xì)胞壞死，故在部分發(fā)達(dá)國(guó)家已停止應(yīng)用于兒科；而氯霉素使用不當(dāng)則會(huì)引起新生兒黃疸加重，并導(dǎo)致全身多器官功能衰竭。腎臟損害最常見(jiàn)于氨基糖苷類(lèi)，大多與劑量和病程有關(guān)，危害極為嚴(yán)重。
益生菌群破壞
人體腸道內(nèi)存在大量正常有益菌群，在不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用抗生素治療時(shí)，可能會(huì)破壞體內(nèi)正常菌群，發(fā)生菌群紊亂，使腹瀉加重或遷延，甚至在用藥過(guò)程中出現(xiàn)霉菌、耐藥菌等引起的二重感染，處理不當(dāng)還可能發(fā)展為敗血癥，危及患兒生命安全。
“大劑量聯(lián)合用藥”、“掰藥”是否合理？如何在兒童用藥時(shí)避免悲劇再次發(fā)生？
對(duì)于患兒家長(zhǎng)而言，兒童用藥時(shí)往往存在三大誤區(qū)：
■ 孩子有點(diǎn)發(fā)熱，吃點(diǎn)抗生素吧
兒童使用抗生素，不能依賴家長(zhǎng)的自主選購(gòu)藥物，即使是細(xì)菌感染，也需要咨詢醫(yī)生決定是否使用抗生素。針對(duì)兒童常見(jiàn)的病毒感染，如感冒、流感、發(fā)熱（除非病情嚴(yán)重，通過(guò)醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)高度懷疑細(xì)菌感染者）等都不宜使用抗生素。
■ 藥物見(jiàn)效太慢了，加大劑量孩子康復(fù)的快
與成人相比，患兒由于藥物代謝酶分泌不足或缺少，腎功能發(fā)育不完善，對(duì)藥物的清除能力差。有些家長(zhǎng)治病心切，在常規(guī)劑量還未發(fā)揮作用時(shí)，自作主張盲目加大劑量，還有一些家長(zhǎng)不懂得正確使用藥品，將藥物掰開(kāi)、壓碎為孩子服用，這些行為都可能造成藥物過(guò)量引發(fā)不良反應(yīng)。
患兒家長(zhǎng)普遍認(rèn)為，中藥是植物和動(dòng)物藥，性平和且毒性小。但事實(shí)上，中藥在治病的同時(shí)也可能致病，例如馬兜鈴酸致腎病、小柴胡湯致間質(zhì)性肺炎、麻黃及麻黃堿制劑引起中風(fēng)、失眠、肝炎等多系統(tǒng)不良反應(yīng)。孩子服用中藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮中藥是否正品、是否對(duì)證、是否存在超劑量用藥等問(wèn)題。
對(duì)于臨床醫(yī)生，附贈(zèng)預(yù)防兒童ADR發(fā)生的小貼士：
對(duì)于一些治療窗口窄的藥物，臨床醫(yī)生和臨床藥師可通過(guò)測(cè)定患兒血藥濃度，計(jì)算藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)。根據(jù)患兒臨床特點(diǎn)設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案，從而使藥物療效達(dá)到最高、不良反應(yīng)降至最低。
靜脈輸液是兒科臨床常用的給藥途徑，也是兒童發(fā)生ADR的主要原因，且在治療中普遍存在抗生素聯(lián)合應(yīng)用，亦可能增加了ADR的發(fā)生。因此，門(mén)診應(yīng)提倡在不影響治療效果的前提下，盡量減少靜脈給藥的頻率，同時(shí)盡量減少藥物的合并應(yīng)用，盡可能避免或減少ADR的發(fā)生。
正確應(yīng)對(duì)兒科中的超說(shuō)明書(shū)用藥
來(lái)自國(guó)內(nèi)三級(jí)甲等兒童醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，超說(shuō)明書(shū)用藥在門(mén)診及住院患兒均為普遍現(xiàn)象，住院患兒更為突出，臨床醫(yī)生應(yīng)避免不必要的超說(shuō)明書(shū)用藥，積極檢索追蹤國(guó)際相關(guān)疾病治療藥物的最新文獻(xiàn)，為超說(shuō)明書(shū)用藥提供科學(xué)的文獻(xiàn)依據(jù)。
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