近日，獲得消息，已經施行超過十年的國家艾滋病免費藥物目錄將迎來一次重大調整。消息稱國家衛計委正在討論新一版艾滋病國家免費用藥目錄的修訂，并且已召集數家艾滋病藥品生產企業進行詢價，預計有望在本月底確定最終目錄。

對于中國超過50萬的艾滋病患者而言，這無疑是一個好消息。我國自2004年開始正式施行艾滋病“四免一關懷”政策，針對農村和城鎮經濟困難的艾滋病患者免費提供抗病毒治療，大量患者借此途徑得以接受正規治療。也正因如此，近十年來我國艾滋病免費用藥水平一直較為局限，同時也逐漸暴露出在藥品療效與不良反應上的缺陷。而隨著此次目錄的更新，一批效果更好的國產藥品以及進口藥品將有望被納入至免費目錄中，艾滋病患者的藥品可及性無疑將得到進一步提升。

1、藥物可及性仍有提升空間

根據國家衛計委全國法定傳染病疫情概況顯示，從2012年到2016年的五年間，中國共計有23.4萬人新發艾滋病，其中61888人因艾滋病死亡。2017年的情況同樣不容樂觀，截至10月份，中國共計有46206人新發艾滋病，其中12057人死亡。

事實上，作為艾滋病感染情況最為嚴重的15個國家之一，至少在過去的十余年的時間里，中國已經在防控艾滋病方面不惜成本的投入了大量的資源，不管是自2004年開始的“四免一關懷”政策提供國家免費艾滋病抗病毒藥物治療項目，還是通過母嬰阻斷等技術從傳播途徑扼制艾滋病的傳播，都已經取得了良好的成效。

只是，存在的現實問題也同樣明顯。比如患者對更安全、效果更好的藥物可及性上仍有比較大的提升空間。

據了解，目前我國已經正式批準上市的艾滋病用藥，一共有六大類，分別為核苷(酸)類反轉錄酶抑制劑(NRTI)、非核苷類反轉錄酶抑制劑(NNRTI)、蛋白酶抑制劑(PI)、整合酶抑制劑、融合抑制劑、輔助受體拮抗劑，除此之外還有不同類別藥品所組成的復合制劑。這與目前美國FDA批準的抗病毒藥物類別完全一致。

但從數量來看，相較于全球數十種艾滋病治療藥物，目前在我國上市的僅有22種。而原衛生部、財政部在2004年公布的艾滋病免費抗病毒治療藥品名錄僅含有其中8種(去羥肌苷曾入選，但因療效不佳，長期服用副作用較大而多，國家已于2009年底停用)，剩余14種則須醫師根據HIV感染者病情需要、藥物的可獲得性以及HIV感染者的經濟水平酌情使用。

近年來，關于調整艾滋病免費用藥目錄的聲音日漸高漲。在前不久剛剛召開的十九大中，便有代表向大會提交建議，增加免費抗病毒藥品種類數量。而2017年初國務院辦公廳發布的《中國遏制與防治艾滋病“十三五”行動計劃的通知》，亦明確要求衛生計生、財政、稅務、海關等多部門，要依據相關政策規定適時調整免費抗病毒治療藥品目錄。

2、動態調整機制亟待建立

事實上，改變正在發生。2005年4月，第一版《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊》(下稱《治療手冊》)正式印發，這作為我國免費艾滋病抗病毒藥物的用藥指南如今已更新到第四版。第四版最大一個變化，便是更新了我國成人及青少年HIV感染者啟動抗病毒治療的標準，即由此前有限定條件的接受治療，改變為在“知情同意以及做好充分的治療咨詢前提下，無論WHO分期和CD4+T淋巴細胞計數水平如何，均可接受抗病毒治療。”

這當然是一個巨大的推動。“意味著我們在艾滋病防控與治療的覆蓋面上正在加大力度。”首都醫科大學附屬北京地壇醫院張福杰教授在接受E藥經理人采訪時表示。

對于具體藥品的增補與刪減也已經出現。按照《治療手冊》，所有的一線治療方案均包含三種抗病毒治療藥物，其中包括兩種核苷類反轉錄酶抑制劑(NRTIs)和一種非核苷類反轉錄酶抑制劑(NNRTIs)，此前中國一線治療方案中的一種藥品司他夫定便因為存在較為明顯的不良反應而被剔除，目前采用的最新方案，則是替諾福韋/齊多夫定+拉米夫定+依非韋倫/奈韋拉平。

事實上，這也是當前諸多聲音呼吁艾滋病免費抗病毒用藥目錄調整的原因之一，即日益頻繁出現的不良反應以及耐藥性。“一方面，艾滋病藥物很容易和一些其他藥物產生相互作用，例如結核病用藥利福平，從而導致血藥濃度下降；而另一方面，抗病毒治療是終生的，HIV在藥物的壓力之下可能發生突變，發生耐藥，HIV病毒一個關鍵位點的突變就會對依非韋倫產生耐藥，另外一種全球越來越重視的問題是長期的低病毒載量，長期來看，這些病人將來會發生治療失敗和耐藥。“張福杰向E藥經理人介紹。

這樣一來，關于艾滋病用藥目錄的動態調整機制的建設便十分必要。在這方面，美國的做法給張福杰留下了深刻印象。首都醫科大學北京地壇醫院等四家中國醫院參與了一項名為DAWNING的艾滋病用藥國際多中心臨床研究，探索以新的整合酶為核心的二線治療方案。中期結果出來后，在國際大會上報告，但是試驗還沒有完全結束，論文也沒有發表，美國國家艾滋病治療指南(DHSS)便已經據此做了修訂。這種動態更新的速度讓張福杰很是驚訝。

3、納入醫保或是未來方向之一

一個樂觀的情況是，每一次國家免費艾滋病抗病毒藥物用藥指南的修訂，都能夠看到一些積極的變化。

以2016年最新修訂的《治療手冊》(第四版)為例，其同2012年版相比就已有了不小變化，例如新增了利匹韋林，該藥于2012年在我國正式獲得批準，可與其他抗反轉錄病毒藥物聯合使用；增加了多替拉韋，這是剛剛在國內上市不久的新藥，屬于類別更為先進的整合酶抑制劑。截至2016年6月底，中國有大約56,000個HIV感染者正在接受以洛匹那韋/利托那韋聯合兩個核苷類藥物的治療方案，研究數據顯示，如果使用多替拉韋聯合兩個核苷類藥物的治療方案，則可以獲得比目前國家標準治療方案更優的治療效果。

另外一個值得樂觀的情況是，2017年2月出臺的新版國家醫保目錄不僅將現有免費抗艾滋病藥物納入醫保，同時在醫保乙類目錄中還新增了部分藥物，并規定，國家免費治療艾滋病方案內的藥品各地不得進行調整，需要直接納入。

具體而言，核苷(酸)類反轉錄酶抑制劑(NRTI)中的司他夫定、恩曲他濱，非核苷類反轉錄酶抑制劑(NNRTI)中的利匹韋林，融合抑制劑中的恩夫韋肽、復合制劑中的替諾福韋+恩曲他濱均進入醫保乙類目錄，如此一來，不但患者可選擇用藥的范圍擴大，自費用藥成本也大為減少。

實際上，近年來關于“取消艾滋病免費藥物，全面實行醫保化”的聲音一直存在。但在張福杰看來，實際上應該是“兩條腿走路”：一方面，艾滋病免費藥物實施多年以來取得的成績顯而易見，對于我國的艾滋病防控發揮了重要作用，另外一方面，將部分艾滋病用藥納入醫保也是方向之一，對于患者來說可以進一步提高藥物的可及性，也能一定程度上激勵制藥企業。

當然一味的降價甚至免費也并非是一個最理想的局面，在張福杰看來，這其中涉及到患者的用藥自覺性以及依從性的問題。張福杰介紹，這已經成為了當前艾滋病診療中面臨的一個重大問題，控制艾滋病病情需要患者在醫生指導下嚴格用藥，隨意停藥、換藥都有可能導致耐藥現象的發生，但如今患者在這一方面做的并不理想，有部分原因其實是在于藥物免費，患者并不珍惜。

（本文系轉載，如有侵權，請聯系刪除。）