導(dǎo)讀：熟地止瀉，石膏通便，山萸發(fā)汗，山藥平喘……常用藥在張錫純先生這里似乎被開(kāi)啟了“全能模式”，其中有什么奧妙呢？

張錫純?yōu)榻�代著名臨床家，在學(xué)術(shù)上也有不少獨(dú)創(chuàng)見(jiàn)解，堪稱學(xué)驗(yàn)兩豐，其對(duì)常用藥如石膏、熟地等品，每有特殊用法，值得引起我們的重視。

石膏通便

石膏為清熱要藥，張氏不但屢申其可以發(fā)汗，并說(shuō)“其涼而重墜之性善通大便”。據(jù)其經(jīng)驗(yàn)：治大便之因熱燥結(jié)而不通者，“或單用石膏細(xì)末，或少佐以赭石細(xì)末，莫不隨手奏效�！�張氏鑒時(shí)醫(yī)宗又可（吳又可）法，用承氣失當(dāng)，每致僨事之弊，主張采用變通之下法，即白虎加人參湯，將石膏不入湯中，而以所煎之湯將石膏送服。吳又可等醫(yī)家大都認(rèn)為諸承氣湯之通便作用主要在大黃，唯獨(dú)張氏所創(chuàng)之白虎承氣、鎮(zhèn)逆承氣諸方都不用大黃而用石膏來(lái)通便，這一經(jīng)驗(yàn)，允推獨(dú)步。張氏深有體會(huì)地說(shuō)：“愚治寒溫三十余年，得一避難就易之法。凡遇陽(yáng)明應(yīng)下證，亦先投以白虎湯一兩劑。大便往往得通，病亦即先愈�！睆埵显�治一人大便不通，先后“共服生石膏細(xì)末斤許，下燥糞近百余枚，病始霍然痊愈”。 

熟地止瀉

地黃為養(yǎng)陰補(bǔ)腎藥，老人精血虛虧之便秘以及溫病津液耗傷之便秘，均常取其澤枯養(yǎng)陰作用來(lái)通大便，而熟地用于止瀉，則鮮為人知。張氏受張景岳、趙養(yǎng)葵、馮楚瞻諸家學(xué)說(shuō)影響較深，不但治溫病屢用熟地，并“用熟地四兩，茯苓一兩，以止下焦不固之滑瀉”。張氏經(jīng)驗(yàn)：“凡下焦虛損，大便滑瀉，服它藥不效者，單服熟地即可止瀉。然須日用四五兩，煎濃湯服之亦不作悶（熟地少用則作悶，多用轉(zhuǎn)不悶），少用則無(wú)效。”張氏以大量熟地止瀉，這一經(jīng)驗(yàn)是來(lái)之于實(shí)踐，如他在癸巳秋治一女性溫病患者，“勢(shì)至危，將舁于外”、“其證晝夜泄瀉，昏不知人，呼之不應(yīng)，其脈數(shù)之七至，按之即無(wú)�！苯�(jīng)予大量熟地，配合山藥、白芍、甘草，煎后乘溫灌之，“盡劑而愈”。類此例案，足證熟地止瀉非向壁虛構(gòu)之談。熟地“少用則作悶，多用轉(zhuǎn)不悶”之注，亦是醫(yī)林之獨(dú)見(jiàn)。

山萸發(fā)汗

山萸味酸，屬收斂藥，醫(yī)多習(xí)用于止汗。唯張氏又有獨(dú)識(shí)，他認(rèn)為山萸不但斂汗可用，發(fā)汗亦可用，所以在治療溫病多日，外感重還太陽(yáng)欲作汗，但因陰分太虧，汗不出者之溫病遺方中，用地黃、山藥、山萸肉等大劑養(yǎng)陰藥，張氏曰：“蓋萸肉之味至酸，原得木氣最全，是以酸斂之中，大具條暢之性，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其逐寒濕痹是明征也。為其味酸斂也，故遇元?dú)獠荒芄虜z者，用之又善出汗�！�筆者查《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》及有關(guān)本草著作，未見(jiàn)單用山萸發(fā)汗的案例記載，感到此事乏證，而張氏是臨床家，他說(shuō)“肝虛不能疏泄者，用之又善出汗”，這一獨(dú)見(jiàn)，值得進(jìn)一步研究。

山藥平喘

山藥性味平和，補(bǔ)虛作用較好。一般認(rèn)為，用于治病，配伍可以奏功，單行便不足以擔(dān)大任。而張氏不但創(chuàng)制新方時(shí)常以之為主藥（如珠玉二寶粥、沃雪湯等），并且常單方重劑，以之治重病、急癥，這種用法，就山藥來(lái)說(shuō)，是較為特殊的，如以之治喘，便是一例。

一室女，“喘大作，脈散亂如水上浮麻，不分至數(shù)，此將脫之候也。取藥不及，適有生山藥兩許，急煮汁飲之，喘稍定，脈稍斂，可容取藥，方中仍重用山藥而愈�！�

“一婦人，產(chǎn)后十余日，大喘大汗，身熱勞嗽。醫(yī)者用黃芪、熟地、白芍等藥，汗出愈多。后愚診視，脈甚虛弱，數(shù)至七至，審證論脈，似在不治。俾其急用生山藥六兩，煮汁徐徐飲之，飲完添水重煎，一晝夜所飲之水，皆取于山藥中，翌日又換山藥六兩，仍如此煮飲之。三日后諸病皆愈。”

“奉天關(guān)氏少婦，素有勞疾，因產(chǎn)后暴虛，喘嗽大作。治以此粥（即山藥粥），日服二次，服至四五日，喘嗽皆愈。又服數(shù)日，其勞疾自此除根。”

上第一案“將脫”，是急癥；第二案“似在不治”，是大��；第三案“素有勞疾”，是痼疾。張氏竟俱以單味山藥取效。這一卓見(jiàn)，根植于實(shí)踐，能啟人思路，對(duì)于臨證不乏指導(dǎo)意義。

生雞金通經(jīng)

雞內(nèi)金為消積健脾藥，以之通經(jīng)是一種比較特殊的用法。張氏說(shuō)：“雞內(nèi)金人皆用以消食，而消癥瘕亦甚有力。”“夫能消癥瘕，即能通月信，此原一定之理，然未經(jīng)臨證實(shí)驗(yàn)，不敢但憑理想確定也。后來(lái)津，治楊氏女，因患瘰疬，過(guò)服寒涼開(kāi)散之藥，傷其脾胃，以致食后脹滿，不能消化，重用溫補(bǔ)脾胃之劑，加生雞內(nèi)金二錢，以運(yùn)化藥力。后服數(shù)劑來(lái)更方，言病甚見(jiàn)愈，唯初服此藥之夜，經(jīng)即通下，隔前經(jīng)期未旬日耳。因其病已見(jiàn)愈，聞此言未嘗注意，更方中仍有生雞內(nèi)金二錢。又服數(shù)劑，來(lái)求更方，言病已痊愈，唯一月之內(nèi)，行經(jīng)三次，后二次在服藥之后。所來(lái)甚少，仍乞再為調(diào)治。愚恍悟此誠(chéng)因用雞內(nèi)金之故。由此可確知雞內(nèi)金通經(jīng)之力。因憶在奉時(shí)，曾治宋氏女，胃有瘀積作疼，方中重用生雞內(nèi)金，服數(shù)劑后，二便下血而愈。此固見(jiàn)雞內(nèi)金消瘀之力，實(shí)并見(jiàn)雞內(nèi)金通經(jīng)之力也，總前后數(shù)案參觀，雞內(nèi)金消瘀通經(jīng)之力，洵兼擅其長(zhǎng)矣，”準(zhǔn)斯以觀，“雞內(nèi)金生用，為通月信最要之藥”這一認(rèn)識(shí)，是張氏從實(shí)踐中逐步摸索出來(lái)的。故其制治室女月閉血枯之資生通脈湯，即用本品通經(jīng)，這種用法在其他方藥書中未嘗有見(jiàn)。 

茅根透發(fā)郁熱

茅根為止血利尿藥，一般用于血證及小便不通，張氏則盛贊其能透發(fā)郁熱，并以之為治療溫病伏熱不能外達(dá)者之要藥。綜觀古今溫病家之藥法，張氏此舉，亦屬特殊。張氏說(shuō)：“茅根能清熱利小便，人所共知。至謂兼理氣分之郁，諸家本草皆未言及�！彼�認(rèn)為：“凡氣之郁而不暢者，茅根皆能暢達(dá)之�！惫史矞夭�，“以之作引，能使深入下陷之邪熱上出外散消解無(wú)余也�！被�此認(rèn)識(shí)，他治陽(yáng)明久郁之邪熱不退而陰虧者，主張用白虎加人參湯合茅根治療。張氏在溫病兼痧疹一案后說(shuō)：“（茅根）涼散之力，能將臟腑經(jīng)絡(luò)間之毒熱盡數(shù)排出，毒熱清肅，煩躁自除矣。愚臨證五十年，用白虎加人參湯不知凡幾，約皆隨手奏效，今此證兩次用之無(wú)效。而竟以鮮白茅根收其功，此非愚所素知，乃因一時(shí)會(huì)晤后則屢次用之皆效，故特詳之以為治溫疹者開(kāi)一法門也�！�溫病最怕傷陰，滋陰又恐戀邪。“唯茅根既善滋陰，又善利水，且內(nèi)清臟腑之熱，外托肌表之邪”。這種認(rèn)識(shí)和用法，均有其獨(dú)到之處。

三棱、莪術(shù)理虛

三棱、莪術(shù)有破氣敗血之作用，故一般本草書都說(shuō)氣虛血虛者禁用，而張氏獨(dú)喜用此兩藥理虛。張氏認(rèn)為：“虛勞者必血痹，而血痹之甚，又未有不虛勞者。并知治虛勞必先治血痹，治血痹即所以治虛勞也�！�他說(shuō)：“愚于破血藥中，獨(dú)喜用三棱、莪術(shù)者，誠(chéng)以其既善破血，又善調(diào)氣。補(bǔ)藥劑中以為佐使，有瘀者瘀可消除，無(wú)瘀者亦可借其流通之力，以行補(bǔ)藥之滯，而補(bǔ)藥之力愈大也�！庇终f(shuō)：“三棱、莪術(shù)與參、術(shù)、芪諸藥并用，大能開(kāi)胃進(jìn)食，又愚所屢試屢效者也。”故其制治虛勞之十全育真湯，用此兩味。這不但對(duì)仲景用大黃䗪蟲丸治五勞虛極羸瘦，是精深的闡發(fā)，亦于人們選擇理虛用藥，有拓?cái)U(kuò)視野之益。

人參、萊菔子同用

一般認(rèn)為人參補(bǔ)氣，萊菔子破氣，一補(bǔ)一破，合用會(huì)互相抵消其作用，故凡服人參、地黃者，多忌萊菔子。但張氏認(rèn)為萊菔子“乃化氣之品，非破氣之品，而醫(yī)者多謂其能破氣，不宜多服、久服，殊非確當(dāng)之論。蓋凡理氣之藥，單服久服，未有不傷氣者，而萊菔子炒熟為末，每飯后移時(shí)服錢許，借以消食順氣，轉(zhuǎn)不傷氣，因其能多進(jìn)飲食，氣分自得其養(yǎng)也。若用以除滿開(kāi)郁，而以參、芪、術(shù)諸藥佐之，雖多服、久服，亦何至傷氣分乎。”所以他治溫病兼氣虛氣郁一案，在用白虎湯清熱的基礎(chǔ)上，加人參“補(bǔ)其氣分之虛，再加萊菔子更可理其氣分之郁也”。

此外，張氏對(duì)其他一些藥物也有特殊的用法，如用連翹發(fā)汗、蟬蛻化蛆（編者按：疑為積）、馬錢子健胃、萊菔英解砒毒等，均罕見(jiàn)于其他方藥書。

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    1、文源：本文摘自《老醫(yī)說(shuō)醫(yī)③——醫(yī)林蜩鳴》，中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版。作者/柴中元。轉(zhuǎn)自中醫(yī)書友會(huì)，編校/楊來(lái)。

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